رضا حاجیلری
Contact me
My Profile
Blog Author(s) رضا حاجیلری
Previous Months Home Archive فروردین ٩٤ بهمن ٩٢ فروردین ٩٢ آبان ٩۱ شهریور ٩۱ آذر ٩٠ آبان ٩٠ تیر ٩٠ اردیبهشت ٩٠ فروردین ٩٠ اسفند ۸٩ بهمن ۸٩ دی ۸٩ آبان ۸٩ مهر ۸٩ شهریور ۸٩ تیر ۸٩ خرداد ۸٩ اسفند ۸۸ بهمن ۸۸ تیر ۸۸ خرداد ۸۸ بهمن ۸٧ More ...
      امداد و نجات در سیلاب و غواصی استان گلستان (ارائه اطلاعات در خصوص عمليات هاي جستجو‏ و امداد و نجات در سیلاب و غواصی و ...)
مراقبت و درمان در غرق شدگی by: رضا حاجیلری

غرق شدگی

کلیات

غرق شدگی هفتمین علت مرگ اتفاقی در امریکاست . در سال 2003  تعداد 3306 نفر در آمریکا در اثر غرق شدگی جان سپردند . بروز غرق شدگی کشنده 7/ 2  مورد در هر 100 هزار مورد در سال  به 14/1 در هر 100 هزار در سال 2003 کاهش یافت . غرق شدگی بیشتر از همه در گروه سنی کودکان جوان کمتر از 5 سال و بالغین جوان ( 15 تا 29 سال ) شایع است .همچنین میزان آن در بین آمریکائیان بومی و آمریکایی تبار بیشتر است . در همه گروههای سنی ، غرق شدگی در جنس مذکر بیشتر است .میزان غرق شدگی در ایالات الاسکا و می سی سی پی بیشترین آمار را دارد .

آمار غرق شدگی غیر کشنده از دقت کمتری برخوردار است . چون بسیاری از قربانیان از غرق شدگی غیر کشنده نیازی به مراقبت های پزشکی پیدا نمی کنند. در کارولینای جنوبی بین سالهای 1968 و 1972  حدود 15400 مورد غرق شدگی غیرکشنده اتفاق افتاد و در مقابل 182 مورد مرگ بواسطه غرق شدگی بوقوع پیوست .

با تعمیم این موارد به آمار غرق شدگی می توان یک بروز غرق شدگی غیر کشنده 279000 در سال را اقتباس نمود . با این حال آخرین آمار گزارش داده  از سال 2001 در آمریکا ، 3281 غرق شدگی کشنده و 5691 غرق شدگی غیر کشنده را که به مراکز درمانی مراجعه کرده اند نشان می دهد .اگر چه می توان گفت که تعداد غرق شدگی غیر کشنده در آمار دقیق نیست .

در مقالات مختلف سیستم نامگذاری متفاوتی برای این نوع آسیب وجود دارد. آخرین انتشارات و بخصوص مطالعات اپیدمیولوزیک این حوادث ، واژه غرق شدگی کشنده Total drowing را برای مرگ بواسطه غوطه وری در آب ، توضیح می دهد .و غرق شدگی غیر کشنده به مواردی اطلاق می شود که بعد از نارسایی تنفسی بواسطه غوطه وری در آب ، شخص برای حداقل مدت کوتاهی زنده مانده باشد .با این حال بعضی مطالعات به استفاده از لغات drowing به عنوان مترادف غرق شدگی کشنده و استفاده از کلمه near drowing به عنوان مترادف غرق شدگی غیر کشنده ادامه میدهند. به علاوه Imersion و Subimersion هر دو برای توضیح غرق شدگی  کشنده و یا غیرکشنده بکار می روند .

 

اتیولوژی و بیماریزایی

موارد زیر به عنوان خطر زا برای غرق شدگی مورد توجه قرار می گیرند :

الکل

مصرف اتانول یک فاکتور عمده خطرزا در حوادث غرق شدگی است .( در آمار)

30 تا 70 درصد از موارد غرق شدگی با مصرف الکل مرتبط بوده است . الکل به گروه سنی بالغین و مردان 30 تا 64 ساله بسیار ارتباط داشته است . اگر چه ، سطح خونی بالای الکل در مردان چاق غرق شدگی در همه گروههای سنی به کرات دیده شده است . نوشیدنیهای الکلی با سرکوب هماهنگی ، افزایش زمان واکنش و کاهش به تحریکات توانایی          عکس العمل به موقعیت های اورزانس را کاهش میدهد .

به علاوه مصرف الکل توسط افراد ناجی یا بالغینی  که مسئول مراقبت از کودکان در آب هستند توانایی عملکرد مفید اشخاص را ازبین میبرد و باعث وقوع تراژدی مضاعف می گردد .در دسترس بودن نوشیدنیهای الکلی در مناطق تفریحات آبی و افزایش خطر در نزد مصرف کننده ها نشانگر غرق شدگی مرتبط با الکل می باشد . به علاوه ، الکل مکررا" یک عامل غرق شدگی ثانوی به حوادث اتومبیل نیز می باشد .

مراقبت ناکافی بالغین

کودکان در آب می میرند چون بالغین به اندازه کافی از آنان مراقبت نمی کنند . در اصل تمام موارد غرق شدگی اطفال در نتیجه مراقبت ناکافی می باشد . استخرهای خانگی و وان مناطق شایع غرق شدگی کودکان هستند . فقدان توجه مناسب و مراقبت نقش مهمی در بیشتر این موارد بازی میکند .مطالعات نشان میدهد که در مناطقی که قانون محصور کردن استخرهای خانگی با سیم توری را اجباری کرده میزان حوادث غرق شدگی اتفاقی کمتر شده بوده است . برای مؤثر بودن ، حصار باید کاملا" دسترسی کودکان را به مناطق بدون مراقبت از بین ببرد . بکار بردن تابلوهای هشدار دهنده در مناطق خطر ، برنامه های آموزشی مؤثر در خصوص خطرات تفریحات آبی و حضور ناجیان غریق خطر را کاهش داده و شانس زنده ماندن قربانیان را بیشتر می کند .  همچنین مراقبین بی توجه به وقوع غرق شدگی در وان کمک می کنند . در یک مطالعه تمام موارد غوطه وری در وان در کودکان کمتر از 5 سال در حالی اتفاق افتاده بود که کودک بدون توجه  و مراقبت در حمام بوده و یا با کودک دیگری به حمام  رفته بود . استفاده از صندلی  برای حمام بچه در حالیکه  احساس امنیت به والدین میدهد ممکن است باعث غرق شدگی طفل شود چون کودک ممکن است لیز بخورد و توسط صندلی گیر انداخته شود و بنابراین امکان فرار از آب را پیدا نکند .

بدرفتاری با کودک Child Abuse

متأسفانه آسیب غرق شدگی در کودکان گاهی عمدی  است . یک مطالعه نشان داده است که 29 درصد تمام غرق شدگی غیر کشنده کودکان در وان بواسطه آسیب و کتک زدن بوده است . 38 درصد دیگر از تمام موارد غرق شدگی غیر کشنده در اثر غفلت جدی بوده است .

عموما" این کودکان از میانگین سن معمول برای غرق شدگی اتفاقی جوانتر بوده و بسیاری از آنان در بررسیهای دقیق تر سابقه ای از بدرفتاری داشته اند .

تشنج ها

ییی غرق شدگی بیشتر در کودکان مبتلا به صرع اتفاق می افتد .در یک مطالعه از بین 293 مورد غرق شدگی مطالعه شده ، 17 مورد اختلالات تشنجی داشته اند . این رقم با مقدار شیوع تشنج ( 6 به 1000 ) در جمعیت عمومی ، تناقص دارد و مصرف نامنظم رژیم های ضد تشنج اغلب نقش دارد . بسیاری از موارد غرق شدگی کودکان صرعی در وان اتفاق می افتد . تشنج که دارای یک مرحله تونیک باشد ممکن است بیشترین خطر را برای قربانی ایجاد کند . تشنج های تونیک شامل یک مرحله بازدم عمیق است که با افزایش دانسیتی بدن باعث فرورفتن قربانی در آب می شود . وقتی مرحله تونیک از بین برود ، با شل شدن بدن یک فشار داخل توراکس منفی منجر به یک دم میشود که حاوی آب خواهد بود . لزوم مراقبت جدی از کودکان صرعی در محیطهای آبی مکرر نادیده گرفته میشود .

حوادث قایقرانی

در یک مطالعه 29 درصد از قربانیان غرق شدگی قایقران بوده اند .مطالعه دیگری 18 درصد موارد را به قایقرانی منسوب می کند.بیشتر این افراد مسافرانی بوده اند که روی کشتی های کوچکتر کار یا قایقهایی با موتور کوچک بواسطه حرکت مارپیچی یا واژگون شدن غرق شده اند . مصرف الکل و ناتوانی در استفاده از ابزار شناور کننده در وقوع مرگ دخالت دارند.

ورزشهای آبی

فعالیت های مرتبط با آب سالیانه حدود 140 هزار آسیب ایجاد می کند .شیرجه ، موج سواری و اسکی روی آب مسئول 70 درصد از 700 مورد آسیب نخاعی است که هرساله توسط ورزشهای آبی ایجاد می شود .

بیمارانی که این آسیب ها را تجربه می کنند متعاقبا" در خطر غرق شدگی قرار می گیرند.به علاوه آسیب های مرتبط با استفاده از وسایل نقلیه آابی در بروز غرق شدگی سهیم هستند .

داروها

داروهای مؤثر بر روی سیستم عصبی مرکزی نه تنها حس را مختل میکنند وباعث خواب و عدم اگاهی به وضعیت می شوند بلکه هماهنگی را مختل کرده و توانایی شنا کردن را نیز کاهش می دهند. ازبین 247 قربانی غرق شدگی کشنده در کالیفرنیا که ارزیابی سطح خونی داروها روی آنها انجام شد ، 22 مورد از لحاظ وجود یک یا بیشتر از داروهای مؤثر روی CNS مثبت بوده اند .دیازپام ، آمفتامین ، مورفین ، کدئین ، هیدروکسی زین ، داکسی پین و دسیپرامین  در زمره این داروها بودند. به علاوه بین 141 مرگ دراثر غرق شدگی در اوهایو بین سالهای 1994 تا 2003 در 30 درصد قربانیان شواهدی از داروهای غیر قانونی در خون یافت شد . این اطلاعات حکایت از آن دارد که مصرف داروهای درمانی و هم غیرقانونی هر دو در غرق شدگی کشنده نقش دارند .

پاتوفیزیولوژی

ملاحطات عمومی

دو مکانیسم هستند که با تغییرات پاتوفیزیولوژیک عمده ، مسئول موربیدیتی در غرق شدگی می باشند.

آنوکسی و هایپوترمی

آنوکسی

اگر مطالعات انسانی کنترل شده عملا" غیر ممکن است بیشتر موارد غرق شدگی از یک الگوی مشترک تبعیت می کنند . روند غرق شدگی در یک دوره وحشت شروع میشود و بدنبال آن  با تلاش شدید برای حبس نفس ادامه می یابد. معمولا" تلاش برای آمدن به سطح وجود دارد  و گاهی چنگ زدن اتفاق می افتد . طی این مرحله مقادیر زیادی آب بلع میشود که نهایتا" برگشت کرده و همراه محتویات معده آسپیره میشود . گفته شده که در تعدا کمی از موارد آسپیراسیون مقادیر جزئی آب و یا حتی عدم آسپیراسیون یا بلع  اتفاق میافتد . که در این حالت غرق شدگی خشک می گویند (Dry drowing).

در این موارد تصور می شود که آسپیراسیون مقدار جزئی مایع به داخل تراشه باعث لارنگواسپاسم شدید میشود . لارنگو اسپاسم  ریه ها را در مقابل آسپیراسیون بیشتر محافظت می کند  و این به قیمت ممانعت از تهویه آنها انجام می شود . هرچند در بیشتر موارد ، مایع به ریه ها رسیده و تغییرات پاتولوژیک اتفاق میافتد . فاکتور مشترک در هر دو نوع غرق شدگی آبی و خشک ، درجات شدید هایپوکسی است و در آخر ، قربانی، بیهوش شده و ایست قلبی اتفاق میافتد .

هایپووترمی

تغییرات هایپووترمی پیچیده است .زنده ماندن بعد از غوطه وری طولانی در آب معمولا" فقط وقتی ممکن است که قربانی در آب یخ غرق شده باشد .گزارشاتی وجود دارد که در کودکان بعد از غوطه وری  طولانی تا 66 دقیقه زنده مانده اند . بیشتر مؤلفین عقیده دارند برای حفظ حیات در چنین شرایط  غوطه وری طولانی ، درجه حرارت مرکزی بدن باید به سرعت کاهش یابد تا با کاهش سریع فعالیت متابولیک مغز ازاآسیب هیپوکسیک مغز جلوگیری شود . چیزی که وقوع این حوادث را در کودکان محتملتر می کند سطح نسبی بزرگتر و لایه نازک چربی زیر پوست و اندازه سر آنهاست . به علاوه کودکان ممکن است حین غوطه وری آب را سریعتر به ریه های خود راه دهند .و آب بیشتری را در راههای هوایی خود نگهدارند که این عوامل به سرد شدن سریعتر آنها کمک میکند . ازسوی دیگر ، انسانها به سختی هایپوترمی را تحمل میکنند . حوادث بزرگ غرق شدگی مثل مرگ های بعد از غرق شدن تایتانیک بواسطه عدم توانایی برای شناکردن نبود و بیشتر موارد مرگ به علت هایپوترمی در اثر تماس با آب سرد بود . در انسان در پاسخ به هایپوترمی دو مرحله تغییرات اتفاق میافتد . مرحله لرز(shivering) و مرحله بدون لرز(( nonshivering.

لرز دردمای مرکزی 30 تا درجه سانتی گراد 35 اتفاق میافتد .

مرحله بدون لرز در زیر 30 درجه سانتی گراد  اتفاق میافتد . وقتی که انقباضات عضلانی تقریبا" از بین رفته و مصرف اکسیژن و میزان متابولیسم کاهش می یابد . غالبا" حرکات عضلانی ارادی لرز را همراهی می کند . در یک محیط خشک ، هم لرز و هم حرکات ارادی در افزایش تولید حرارت یا حداقل اتلاف حرارت مؤثرند. بنابراین از افت شدید درجه  حرارت مرکزی جلو گیری می کنند . این حرکات در آب سرد آنقدر مؤثر نیستند .هم لرز و هم حرکات عضلانی ارادی  جریان خون به اندامها را افزایش می دهند بنابراین باعث افزایش اتلاف حرارت هدایتی می شود. حرکان ارادی اندامها همچنین باعث حرکت آب اطراف شده و باعث افزایش اتلاف حرارت از طریق همرفت می شود .شکل ونوع بدن ممکن است نقش داشته باشد .مردان چاق غوطه وری در آب سرد را به مدت طولانی تری از مردان لاغر تحمل میکنند .(به علت نقش عایق چربی بدن).

آب با نفوذ بین فیبرهای پارچه ، نقش عایق لباس را تقریبا" از بین می برد. و بنابراین انتقال حرارت را افزایش می دهد . غوطه وری در آب خیلی سرد از 3 راه می تواند به طور ناگهانی باعث مرگ شود .

اول : ایست قلبی بواسطه تحریک واگ (Imersion syndrome).

دوم : هایپوترمی که می تواند منجر به آریتمی بدخیم شود . ایست قلبی از فیبریلاسیون  بطنی vf در درجه حرارت مرکزی زیر 25 درجه سانتی گراد شایع است .و آسیتول در درجه حرارت کمتر از 18 درجه سانتی گراد اتفاق میافتد .

سوم : کاهش حرات مرکزی می تواند باعث از دست رفتن هوشیاری و آسپیراسیون شود .همه اینها باعث آسپیراسیون آب و وقایع متعاقب آن می شود که قبلا" توضیح داده شد .

اثرات ریوی

بسیاری از مهمترین تأثیرات پاتوفیزیولوژیک  ناشی از غرق شدگی در سیستم تنفسی  اتفاق میافتد . مطالعاات کنترل شده روی مدلهای حیوانی انجام شده است . بیشتر اطلاعات را می توان از این تجربیات به آسیب های انسانی تعمیم داد. اثرات آسپیراسیون  محلولهای آبی مختلف روی ریه حیوانات مطالعه شده است . آب استریل بیشترین عملکرد تخریبی روی عملکرد ریه را دارد . همچنین محلولهای سالین نرمال و هایپرتونیک باعث افزایش قابل توجه گرادیان pA-a)O2 ) و کسر شنت و نیز کاهش نسبت PaO2  به FiO2  می شود . کاهش اشباع اکسیژن خون شریانی و کمپلیانس دینامیک و نیز افزایش تهویه دقیقه ای  فشار متوسط شریان ریوی و کسر شنت در گوسفندانی که آسپیراسیون دو طرفه توسط آب شیرین و آب  دریا در آنان ایجاد شده بود ملاحظه گردید . در گذشته ، در اهمیت تفاوتهای بین غرق شدگی آب شور و آب شیرین اغراق می شد . در سطح میکروسکوپی محلولهاب آب شیرین و شور ممکن است اثرات سوء ریوی خود را با مکانیسم های متفاوتی ایجاد کنند . بعد از آسپیراسیون آب شیرین ممکن است اثرات سوء ریوی خود را با مکانیسم های متفاوتی ایجاد کنند . بعد از آسپیراسیون آب شیرین ، آتلکتازی بواسطه افزایش کشش سطحی ، انقباض برونشها  و ادم ریه غیر قلبی همه در مراحل مختلف وقوع هایپوکسی نقش دارند . آب شیرین بخشی با غیر فعال کردن سورفاکتانت در آلوئلها و بخشی نیز با آسیب پنوموسیت های تیپ 2 عمل می کند .بنابراین تولید سورفاکتانت را برای 24 ساعت مهار میکند .جمع این اثرات ممکن است باعث آسیب مویرگهای آلوئولی و انترسیس شده و منجر به ARDS شود .آب دریای هایپرتونیک ممکن است باعث کشاندن مایع اضافی از پلاسما به داخل آلوئول شده و بنابراین در حضور کاهش حجم داخل عروقی باعث بروز ادم ریه شود . آلوئول پر از مایع با تبادل کافی گاز غیر قابل استفاده شده و عدم  تعادل تهویه به پرفوزیون اتفاق میافتد . این مایع همچنین ممکن است با اثرات اسموتیک و هایپوکسیک ، پنوموسیت های تیپ 2 را تخریب کند . آسپیراسیون محتویات معده و ذرات موجود در آب چه در غرق شدگی آب شور یاشیرین باعث بروز عوارض می شود . از لحاظ بالینی ، تفاوت در موقعیت هایی که باعث آسپیراسیون آب شور یا شیرین می شود جزئی است .در هر دو حالت ادم ریه باعث کاهش کمپلیانس سیستم تنفسی و هایپوکسمی می شود . جز درمانهای اختصاصی که مکانیسم متفاوتی را مورد هدف قرار می دهد  مزایای جزئی آنها را از هم افتراق می دهد . در موارد غرق شدگی غیر کشنده ، آسیب ریه ممکن است مکانیسم های متعدد دیگری داشته باشد . پنومونی باکتریال ، باروتروما ، آسیب های مکانیکال ناشی از CPR ، پنومونیت شیمیایی ، آپنه مرکزی و حتی در مرحله بعد از CPR مسمومیت با اکسیژن می تواند باعث بدتر شدن وضعیت تنفسی شود . باید توجه داشت که ARDS در موارد دیسترس تنفسی طی 1 تا 48 ساعت بعد از حادثه اتفاق میافتد .

 تهیه، ترجمه و تنظیم :

 

 

راضیه نایبی              سرپرستار بخش داخلی و جراحی

سعید سامانی          کارشناس پرستاری

 بخش داخلی – جراحی (1)

بیمارستان شهید آیت ا... اشرفی اصفهانی

بهار 1388

   

  Comments ()
Recent Posts به یاد شهدا نیایش درد گوش در غواصان غواصی و مفاصل بیماریهای غواصی ناشی از تغییرات فشار+تصویر تفکر و عبادت جریان های شکافنده دعوت به ارائه مقاله جهت سومین نشست علمی کاربردی جمعیت هلال احمر شهرستان علی آباد دعوت به ارائه مقاله جهت نشست های علمی کاربردی: بیماریهای مناطق سیل زده(تب تیفوئید)
My Tags غواصی (٩) بیماریهای غواصی (٥) فیزیولوژی غواصی (٥) غواصی هلال احمر گلستان (٤) بیماری (٤) سیلاب (۳) گلستان (۳) سیل (۳) برداشت فشار (۳) غریق در آب (۳) غواصی استان گلستان (۳) تبعات سیل پاکستان (۳) عملیات غواصی در گل رامیان (٢) امداد و نجات در سیلاب (٢) سیلاب پاکستان (٢) غرق شدگی (٢) استفاده از استخر (٢) غرق شدگی در دریا (٢) مرگ در دریا (٢) غرق (٢) gps (۱) پاکستان (۱) خـــــون (۱) فشار (۱) فوت (۱) شکافنده (۱) فشار خون (۱) جریان شکافنده (۱) gis (۱) حوادث و سوانح (۱) بییماری سل (۱) نجات غریق (۱) هیپوترمی (۱) بیماریهای سیلاب (۱) خواجه نفس (۱) سیل ترکمن (۱) ماهیان خطرناک (۱) ماهیان سمی (۱) جانوران خطرناک دریا (۱) خطرناک دریا (۱) پوستر آموزشی (۱) پوستر سیلاب (۱) تصاویر سیلاب (۱) غریق در روستای میاندره (۱) غرش شدن در ساحل نودکنده (۱) غریق در آبشار شیرآباد (۱) بیمارهای شنا (۱) مقدمه ای بر gps (۱) تصاویر ماهواره ای ناسا از سیل پاکستان (۱) نجات در رودخانه (۱) نجات در آبهای خروشان (۱) تجهیزات نجات در رودخانه (۱) تجهیزات نجات در سیلاب (۱) سیل پاکستان (۱) تیم جستجو و نجات در سیلاب (۱) امداد در سیلاب (۱) نجات در سیلاب (۱) ترکیب گازها در غواصی (۱) تنفس در غواصی (۱) گازهای تنفسی در غواصی (۱) نیازهای غواصی (۱) الزامات غواصی (۱) جدول برداشت فشار (۱) برداشت فشار غواص (۱) رانکارد شناور (۱) برانکارد آبی (۱) درد گوش در غواصان (۱) درد گوش در غواصی (۱) بیماری‌ فشار و غواصی (۱) مناطق آبی استان گلستان (۱)
My Friends http://ukdivers.com/ http://www.118ba118.com/ http://www.daneshema.com/index.html http://www.seaandsea.com/ اطلاعات مختلف دریایی و عالی آموزش غواصي بسيار زيبا و جالب باشگاه كوهنوردي شهيد وركش بانك اطلاعات پزشكي پاراست بانك مقالات امداد و نجات پایگاه اطلاع رسانی پزشکان ایران پرورش و نگهداري زنبور عسل تجهيزات غواصي تجهيزات غواصي كرسي تيم غواصي و نجات در سيلاب استان همدان جامعه اطلاعات ايرانيان دريافت فايل تجهيزات ست نجات وبر سازمان پدافند غيرعامل ايران سازمان مديريت بحران تهران سايت پروفسور سلطان زاده سایت طب دریایی شركت پتزل شركت تخصصي غواصي شركت لوكاس غواصي پدي غواصي در ايران فدراسيون جهاني صليب سرخ و هلال احمر فدراسيون نجات غريق ايران فدراسيون نجات غريق جهاني كامل ترين سايت وضعيت جوي ايران برا ي يك هفته مركز آموزش هاي آبي ايران موسسه زلزله نگاری ایران پایگاه اطلاع رسانی امداد دریایی