رضا حاجیلری
Contact me
My Profile
Blog Author(s) رضا حاجیلری
Previous Months Home Archive فروردین ٩٤ بهمن ٩٢ فروردین ٩٢ آبان ٩۱ شهریور ٩۱ آذر ٩٠ آبان ٩٠ تیر ٩٠ اردیبهشت ٩٠ فروردین ٩٠ اسفند ۸٩ بهمن ۸٩ دی ۸٩ آبان ۸٩ مهر ۸٩ شهریور ۸٩ تیر ۸٩ خرداد ۸٩ اسفند ۸۸ بهمن ۸۸ تیر ۸۸ خرداد ۸۸ بهمن ۸٧ More ...
      امداد و نجات در سیلاب و غواصی استان گلستان (ارائه اطلاعات در خصوص عمليات هاي جستجو‏ و امداد و نجات در سیلاب و غواصی و ...)
غرق شدگی مقابله با آن by: رضا حاجیلری

تعریف : ورود یا آسپیراسیون آب یا هر مایع دیگر به داخـــــــــــل ریه ها را غـــــرق شدگی می نامند


تعریف : ورود یا آسپیراسیون آب یا هر مایع دیگر به داخـــــــــــل ریه ها را غـــــرق شدگی می نامند . اصطلاح near-Drawning به مواردی اطــــــلاق می شود که بتوان با اقدامـــات احیا Cardiopulmonary Ressucitation مصدوم را به حیات بازگرداند . موارد آسپیراسیون شیر یا غذا به راههای هوائی که منجر به پنومونی آسپیراسیون و یا حتی مرگ شود در این تعریف نمی گنجد . اپیدمیولوژی : شایعترین غرق شدگی با آب شیرین صورت می گیرد و بخصوص در بین کودکان نوپا و پسران جوان و کودکان مبتلا به انواع تشنج شایعتر است . در بعضی موارد غرق شدگی در مقدار کمی اب مثلا وان حمام اتفاق می افتد . بیشترین خطر در فصل تابستان مربوط به نوجوانانی است که با اصول صحیح شنا و شیرجه اطلاعی ندارند و در آبهای رودخانه و دریا و بدون مراقبت اقدام به شنا می کنند . مصرف الکل یا داروهای مخدر زمینه غرق شدگی را مستعد می سازد . هیپروانتیلاسیونی که اغلب قبل از شنای زیر آبی انجام می شود ، کار خطرناکی است . زیرا قبل از ایجاد تنگی نفس که کودک را وادار به خروج از آب می سازد ، هیپوکسی سبب بیهوشی شده و در نتیجـــــــــه غرق شدگی عارض می شود . کودکانی که گاهی دچارتشنج می شوند ، خصوصا در موقع شنا و آب تنی و حمام در وان باید تحت نظر باشند و فردی که مراقب کودک است باید به اصول عملیات احیاء ( CPR ) آشنا باشد . غرق شدگی در آمریکا سومین علت مرگ کودکان 1 تا 14 ساله را تشکیل می دهد (1) و بیشتر از 2000 مرگ را در سال شامل می شود . پاتوفیزیولوژی : غرق شدگی را به دو گروه خشک (dry drawing ) و مرطوب تقسیم بندی می کنند . در فرم خشک به علت اسپاسم حنجره آب بداخل ریه ها راه پیدا نمی کند ولی مصدوم دلیل آپنه و هیپوکسی و صدمات مغزی فوت می کند . در این فرم عملیات احیا موثرتر است و گاهی پس از مدتها که بدن زیر آب است با عملیات احیا مشخص به حیات برمی گردد . حدود 10 تا 15 درصد غرق شدگیها از این نوع هستند. آنهائی که واقعا آب را آسپیره کرده اند بر دو نوع غرق شدگی در آب شور و آب شیرین (Feresh water ) تقسیم بندی می شوند . همچنین آب ممکن است حاوی ذرات گیاهی و پاتوژن باشد . مهمترین پاتوفیزیولوژی هیپوکسی تمام اسکان ها مخصوصا است و تعیین کننده پیش آگهی این هیپوکسی می باشد . تفاوت اصلی غرق شدگی در آب شیرین و شور در مکانیسم پاتوفیزیولوژیک درگیر است که سبب بروز تفاوت هائی در درمان آنها می شود . غرق شدگی در آب شیرین (Feresh water ) منظور از آب شیرین ، استخر و رودخانه است . این مایع به سرعت جذب جریان خون شده و به خاطر کاهش سورفکتانت آلوئولها دچار کلاپس می گردند (Adult respirotory distress syndrom ) ، چنانچه بیماری زمینه أی هم موجود باشد ، هیپوکسی ، هیپرکاپنی و اسیدوز تشدید می شود . در صورتیکه مقدار زیادی آب نیز بلعیده شده باشد جذب می شود که مجموعا با آب جذب شده از ریه سبب رقیق شدن خون و هیپوکالمی می گردد . همولیز گلبولهای قرمز هم باعث افزایش پتاسیم خونی می شود . ولی اغلب هیپوکالمی شایعتر از هیپرکالمی می باشد . کلر حل شده در آب استخرها در غلطت معمولی باعث اضافه شدن مشکل نمی شود . غرق شدگی در آب شور یا دریا اسمولالیته این آب حدود 3 تا 4 برابر خون است ؛(1) و عرق شدگی آن با شکل قبلی متفاوت است . در این فرم آلوئولها پر از مایع هیپرتونیک بوده و سرم خون را هم به طرف خود جذب می کند و ادم ریوی ایجاد می شود .ابتدا آلوئولها پرفوزیون می شوند ولی به خاطر از بین رفتن و انتیلاسیون داخل ریوی به وجود می آید که سبب هیپوکسی و هیپرکاپنی می گردد. خون از علائم ثابت این نوع غرق شدگی است . درجاتی از تغلیظ خون و هیپوولمی نیز پدید می آید . در بیشتر موارد به خاطر کم بودن حجم مایع ، تفاوت مهم و بالینی بین دو شکل وجود ندارد . هیپوترمی معمولا از علائم شایع است زیرا آب معمولا سردتر از 37 درجه بوده و اصولا آب نسبت به حرارت هادی تر از هوا می باشد . آسپیراسیون مواد به ریه و جذب آن به خون و جذب آب بلعیده شده نیز به هیپوترمی سرعت می بخشد . در آبی که درجه حرارت بالای 20 درجه داشته باشد یک شنــــــاگر می تواند دوام آورد ، و سرانجـــــام به علت خستگی غرق شود . ولی در آب سردتر هیپوترمی بدن ( حرارت بدن کمتر از 32) باعث بیهوشی و مرگ مصدوم می گردد . اگر شخصی نیم تنه نجات پوشیده باشد . یعنی سرش از آب بیرون نگهداشته شود هیپوترمی به درجات شدیدتر هم می رسد و پس از رسیدن حرارت بدن به 30 تا 24 ایست قلبی رخ می دهد . هیپوترمی باعث عوارضی م یشود که به هیپوکسی مربوط نیستند . به عنوان مثال فیبریلاسیون بطنی به خاطر هیپوترمی قلب. بنابراین از هر گونه دستکاری و جابجا کردن سریع و شدید بدن یک غرق شده هیپوترم بایستی اجتناب ورزید. در هیپوترمی رسیدن اکسیژن به نسوج مختل می شود . که مکانیسم آن علاوه بر آریتمی قلب ، افزایش ویسکوزیته خون و شیفت منحنی جداشدن اکسیژن از هموگلوبین به چپ است . اثر مثبت هیپوترمی کند شدن متابولیسم مغز است مانند حالتی که در اعمال جراحی قلب باز برای حفظ مغز از صدمات ناشی از هیپوکسی بدن را در حالت هیپوترمی قرار می دهند . لذا مصدومین پس از عملیات احیا ممکن است بدون صدمه نسجی مغز به زندگی بازگرداند. یک عامل دیگر که ممکن است گاهی مزاحم باشد ، آسپیراسیون محتویات معده به علت استفراغ و یا عملیات احیا ( فشار روی شکم ) است . حدس زده می شود که در حدود 25 درصد موارد این عارضه هم مزید به علت می شود که باید به فکر پیشگیری از آن بود (2). امکان وجود یک پاتولوژی همراه مانند شکستگی گردن ، ضربه به سر و انفارکتوس قلبی را هم باید در نظر داشت . اتفاقاتی که به ترتیب در دقایق پس از غرق شدن رخ می دهند با توجه به مطالعه روی حیوانات به این ترتیب می باشند (1): دقیقه (0) شروع دقیقه (1) اسپاسم حنجره دقیقه (3) بلع مایع / استفراغ / آسپیراسیون دقیقه (4) نارسائی گردش خون دقیقه (6)صدمات میکروسکوپی مغزی دقیقه (9) شروع مرگ سلولهای مغزی روند فوق ممکن است در آب سرد و یا وجود سطح خونی فنوباربیتال بالا ، کندتر شود . و بر عکس در مواردی که مصرف اکسیژن بیشتر است مانند تشنج یا تقلای زیاد ، روند سریعتر می شود . اسپاسم حنجره در دقیقه اول به علت آسپیراسیون مختصر و تحریک واگ است ولی از دقیقه سوم به خاطر شدت هیپوکسی اسپاسم بر طرف شده و آسپیراسیون مایع با حجم بیشتر ممکن می گردد . در حدود 10 تا 20 درصد از غرق شده ها اسپاسم هرگز رفع نشده دارند ، که همانطور که ذکر شد به نام غرق شدگی خشک نامیده می شود . پس از 3 تا 6 دقیقه گردش خون مختــــل شده و پس از آن اسیدوز و صدمات مغزیی شروع می شوند . صدمه پذیری نورونها به هیپوکسی در افراد مختلف یکسان نیست . ولی بهر حال 4 تا 6 دقیقه پس از شروع آنوکسی ، صدمات نسجی واضح آغاز می شود . مقاومت عضله قلب بمراتب بیشتر است و تا 30 دقیقه پس از غرق شدن می توان آنرا به کار انداخت . باید توجه داشت که ادم ریه حتی در کسانی که اصولا هیچ مایعی وارد ریه آنها نشده هم ایجاد می شود که هیپوکسی و افزایش نفوذپذیری آندوتلیوم مویگهای ریوی و ترشح مایع سرشار از پروتئین به داخل حبابچه ها علت آن است . در نتیجه عمل سورفکتانت مختل شده وآتلکتازی ایجاد می شود . هیپوکسی همچنین باعث انقباض عروق ریوی و افزایش فشار شریان ریوی شده و ممکن است به نفوذ مایع به آلوئولها کمک نماید . ادم ریوی و مایع آسپیره شده ریه را سفت می کنند و اسپــــــاسم برونش باعث افزایش مقاومت راههای هوایی می شود . این دو مکانیسم مجموعا باعث نارسائی تنفس فرد می گردد . نکروز حاد لوله های کلیوی (ATN ) که چند روز پس از حادثه رخ می دهد ، بیشتر به علت هیپوکسی نخستین است تا هموگلوبینوری که اغلب پدید می آید . فیبریلاسیون بطنی زیاد شایع نیست ، زیرا هیپرکالمی عارضه نادری است ، ولی در هیپوترمی شدید و یا در جریان هیپوکسی ممکن است فیبریلاسیون بطنی رخ دهد . اختلالات خونی که در موارد شدید جلب توجـــــــــه می کنند شامل DIC و درجاتی از همولیز است .

درمان : اهداف درمان شامل برقراری اعمال ریه ، قلب و کلیه ها برای پیشگیری از افزایش آزارهای مغزی است

 اقدامات در صحنه حادثه : در اولین لحظه ممکن باید اقدامات نجات آغاز شوند . به محض اینکه مصدوم را بتوان به قایق یا خشکی منتقل کرد باید با تنفس دهان او را کمک نمود .ماساژ خارجی قلب تنها زمانی اندیکاسیون دارد ه از نبض نداشتن بیمارمطمئن شویم . اگر بیمار می لرزد حتی در این موقع هم نباید اقدام به فشردن قفسه سینه کرد . چون بیمار هیپوترم در معرض خطر فیبریلاسیون بطنی است .

اگر بیمار استفراغ کرده یا در دهانش چیزی وجود دارد با کمک انگشت آنرا خارج می کنیم ولی انجام مانور Heimlich یا هر اقدام دیگر به منظور خارج کردن مایع آسپیره شده توصیه نمی شود .که علت آن بتعویق افتادن تنفس دهان به دهان است .در طول تنفس با فشردن کریکوئید از وارد شدن هوا به معده و استفراغ جلوگیری می کنیم  در تمام این مدت مراقب عوارض همراه مانند شکستگی گردن و یا انفارکتوس میوکارد باشیم .

 اقدامات اتاق اورژانس: ادامه تنفس دهان به دهان و کمک گرفتن از اکسیژن اضافی ممکن است صورت گیرد . تجویز  بیکربنات سدیم وریدی جهت درمان اسیدوز معمولا مفید است . همچنین جهت برقراری فشار خون باید مایعات وریدی انفوزیون شود .

از هیپرولمی ، هیپوگلیسمی که همـــــگی آسیب مغزی را شدت می بخشند ، باید پیشگیری نمود . با یک لوله معده محتویات آنرا خــــــارج می کنیم تا از جذب مایع بیشتر جلوگیری شود .اگر درجه حرارت رکتال از 30 درجه کمتر بود باید به شدت اقدام به گرم کردن بیمار نمود. چنانچه درجه حرارت بین 30 تا 32 درجـــــه بود ، گرم کردن بیمار آهسته تر انجام می شود . خصوصا در آنهائی که درجه حرارتشان بیشتر از 32 درجه باشد . تکنیکهای گرم کردن بیمار بترتیب ملایم تا شدید شامل استفاده از پتوی گرم ، کیسه یا بطری آب گرم ، هوای گرم مرطوب برای تنفس ، لاواژ معده یا پریتوان با مایعات گرم و در موارد نادر با Cardio-Respiratory by pass  می باشند . زمانیکه درجه حرارت بیمار به 34 درجه رسید از شدت اقدامات می کاهیم تا از هیپرترمی اجتناب کرده باشیم . باید توجه داشت که میوکارد سرد ( کمتر از 30 درجه ) علاوه بر این که دچار فیبریلاسیون می شود به داروها و تحریک الکتریکی هم جواب نمی دهد .

تمام مصدومینی که یکی از علائم زیر را داشته باشند باید در بیمارستان بستری شوند : بیهوشی حتی کوتاه مدت ، مدت غرق شدگی بیشتر از یک دقیقه ، سیانوز یا آپنه ، آنهایی که اقدامات احیاء در مورد آنها انجام شده است . این بیماران ممکن است ابتدا خوب بنظر برسند ولی پس از 12 تا 24 ساعت دچار ادم ریه گردند.

درمان بیمارستانی سابقه دقیق بیمار راجع به شرایط غرق شدن و سایر سوابق پزشکی  باید یادداشت  شود . اینها شاملند بر : نوع و درجه حرارت آب ، راه نجات بیمار و حالت وی در لحظات اول ، اقدامات احیاء و پاسخ بیمار به آنها و … معاینات کامل با توجه مخصوص به ترومای فیزیکی گردن و سر و معاینه قلب ، ریه و بخصوص معـــــاینه عصبی کامل انجام می شود . برای مقایسه دقیق باید وضع بیمار در ساعات مختلف دقیقا یادداشت شود . به منظور هماهنگی از یک سیستم مانند طبقه بندی گلاسکو(تابلو زیر) استفاده می کنیم .

                         طبقه بندی کومای (گلاسکو)

 

 جواب                                          نمره                      

        بازکردن چشمها                       
          خودبخود                                                        4                       
به صدا                                            
              3                       
به درد                                                           2
                       
هیچکدام                                                          1
                      
صحبت کردن بیمار     
                
توجه به زمان و مکان                                        5
                      
تیرگی شعور                                                 
  4                      
جواب نامربوط                                                 3
                      
اصوات                                                          2
                      
هیچ                                                            
   1                     
حرکات 
                    
      تمکین از دستورات                                            6                      
   محل درد را مشخص می کند                                 5                     
  عامل تحریک را می سازد                                     4                     
خم کردن اندام به خاطر درد                                  3
                     
بازکردن اندام به خاطر درد                                   2
                     
هیچکدام 
                                               1                

        جمع نمرات بین 3 تا 15 است .


 بیمارانی که پس از 18 تا 48 ساعت هنوز علائم طبیعی داشتند مرخص می شوند. باید توجه داشت اگر بیمار دچار تب ، تاکی پنه و یا کاهش فشار اکسیژن خون شریانی شده اقدام به رادیوگرافی سینه کرده و در صورت لزوم درمانهای دیگر اندیکاسیون دارند.

تب بیماران بخصوص آنها که صدمات مغزی دارند باید به خوبی کنترل شود . با تجویز آنتی اسید و سایمتیدین از خونریزی گوارشی پیشگیری می شود .

معاینه قلب و عروق در بیماران ساده با توجه به رنگ پوست ، سمع قلب و رادیوگرافی سینه و فشار اکسیژن خون انجام می شود . ولی در بیماران بد  حال با گذاشتن کاتتر شریانی و حتی ریوی گردش خون تحت کنترل دقیق قرار می گیرد . تجویز اکسیژن با روشهای معمولی و در بیماران بد حال با ماشینهای تنفسی انجام می شود .

فشار اکسیژن خون شریانی بیشتر از mmHg 60 ، و در آنهـــــائی که دچار صدمات مغزی شده اند بیشتر از mmHg 100  ، و آنهائی که به ماشین متصل هستند بیشتر mmHg 120  نگهداری می شود .

مایع دریافتی باید در حدی باشد که ادم مغز را باعث نشود و از طرف دیگر محدودیت مایع به  حدی نرسد که عمل کلیه را مختل سازد .

فیزیوتراپی و درناژ ریه در روزهای اول و بیماران بد  حال ممنوع است.

استفاده از داروهای باز کننده برونش بمنظور رفع اسپاسم لازم است . ولی توجه داشته باشید که مصرف اکسیژن بدن با مصرف متیل گزانتینها افزایش می یابد .

دیورتیکها با احتیاطات خاص خود جهت درمان ادم ریه مصرف می شوند .

فلج کننده های عضلانی در موارد معدودی که بیمار دستگاه تنفسی را تحمل نمی کند مصرف میشود. باید توجه داشت که اگر شرایط دستگاه خوب تنظیم شود و بیمار راحت باشد آنرا تحمل می کند . استفاده روتین از کورتون و آنتی بیوتیک توصیه نمی شود .

در آنهائی که در آب آلوده غرق شده اند و یا احتمال آسپیراسیون محتویات معده زیاد است و یا علائم عفونت را نشان میدهند آنتی بیوتیک مصرف می شود . یک نکته مهم این است که تب ، تاکی پنه ، لکوسیتوز ، علائم سمعی یا رادیوگرافیک در بیماران بدون عفونت ریوی هم شایع است .

اگر علائم یاد شده پس از 48 ساعت یا بیشتر از وقوع  حادثه آغاز شوند ، به علت عفونت می باشند و باید درمان آنتی بیوتیکی شروع شود و درمانهای ادم مغز شامل محدود کردن مایعات 24 ساعته به – تا -- ، بالا نگهداشتن سر حدود 30 درجه ، انجام شود . بایستی از اعمالی که باعث افزایش فشار مغزی می شود ، همچون ساکشن نای ، چرخاندن بیمار و هیپروانتیلاسیون مکانیکی در بیمار کومائی ) خودداری نمود . کورتون اغلب مصــــــرف می شود ولی اثر آن در غرق شده ها ثابت نشده است . ایجاد دیورز اسموتیک با کمک مانیتول (g/Kg 5/0 تا 25/0 ) و کنترل با داروهای معمول لازم می شود .

استفاده از فنوباربیتال به مقدار زیاد ( کومای فنوباربیتال ) و یا هیپوترمی مصنوعی به خاطر عوارض و عدم کارآیی توصیه نمی شود .

با اینکه بین فشار مغزی و نتیجه درمانی ارتباط قطعی وجود دارد ولی متوسل شدن به اقدامات تهاجمی مانند گذاشتن کاتتر داخل بطنی یا درون فضای ساب آراکنوئید و تغییر پرفیوژن مغزی جهت بهبود بیمار نتیجه درخشانی نداشته و توصیه نمی شوند .

درمان عوارضی مانند نارسائی کلیه ، اختلالات متابولیک ، خونریزی معده ، پنومونی و سپتی سمی  پنوموتوراکس و دیگر عوارض ماشینهای تنفسی و سرانجام انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) ، لازم است .

 پیش آگهی و نتایج درمانی : مهمترین عامل دخیل در پیش آگهی را مدت و شدت هیپوکسی و ادم مغزی تعیین می کنند . در آنها که به حالت هوشیار به بیمارستان آورده شده اند ، تنها 5% مرگ بوده و 95% باقیمانده هم معمولا مشکل عصبی باقی نمانده است (2).

در حالیکه آنهائی که در حالت کوما وارد بیمارستان می شوند در حدود 38% مرگ داشته اند و در آنها که زنده مانده اند 50% صدمات عصبی ذکر شده است (2).

بنابراین مواردی که پیش آگهی را بدتر می کنند شامل کوما ، لزوم عملیات احیاء همراه با اسیدوزشدید ، غرق شدن بیش از 10 دقیقه ، هیپوترمی و عدم پاسخ ندادن به اعمال احیاء است .

راه مفید و اساسی در رابطه با حادثه غرق شدگی پیشگیری از آن و در درجه دوم آشنائی همگانی در پاسخ جامعه است .

 پیش گیری : استخرهای عمومی و خصوصی باید مجهز به نرده های محافظ باشند . آبهای راکد ، مردابها و آبگیرها و همچنین سواحل رودخانه ها و دریا در فصول گرم باید تحت نظر سازمانهای مسئول باشند . هر گونه تجمع مایع مانند نفت ، گازوئیل ، کود مایع می تواند برای بچه ها خطرناک باشد . اطفال کوچک را حتی در وان حمام نباید تنها گذاشت .

منبع: www.professorsoltanzadeh.com

  Comments ()
Recent Posts به یاد شهدا نیایش درد گوش در غواصان غواصی و مفاصل بیماریهای غواصی ناشی از تغییرات فشار+تصویر تفکر و عبادت جریان های شکافنده دعوت به ارائه مقاله جهت سومین نشست علمی کاربردی جمعیت هلال احمر شهرستان علی آباد دعوت به ارائه مقاله جهت نشست های علمی کاربردی: بیماریهای مناطق سیل زده(تب تیفوئید)
My Tags غواصی (٩) بیماریهای غواصی (٥) فیزیولوژی غواصی (٥) غواصی هلال احمر گلستان (٤) بیماری (٤) سیلاب (۳) گلستان (۳) سیل (۳) برداشت فشار (۳) غریق در آب (۳) غواصی استان گلستان (۳) تبعات سیل پاکستان (۳) عملیات غواصی در گل رامیان (٢) امداد و نجات در سیلاب (٢) سیلاب پاکستان (٢) غرق شدگی (٢) استفاده از استخر (٢) غرق شدگی در دریا (٢) مرگ در دریا (٢) غرق (٢) gps (۱) پاکستان (۱) خـــــون (۱) فشار (۱) فوت (۱) شکافنده (۱) فشار خون (۱) جریان شکافنده (۱) gis (۱) حوادث و سوانح (۱) بییماری سل (۱) نجات غریق (۱) هیپوترمی (۱) بیماریهای سیلاب (۱) خواجه نفس (۱) سیل ترکمن (۱) ماهیان خطرناک (۱) ماهیان سمی (۱) جانوران خطرناک دریا (۱) خطرناک دریا (۱) پوستر آموزشی (۱) پوستر سیلاب (۱) تصاویر سیلاب (۱) غریق در روستای میاندره (۱) غرش شدن در ساحل نودکنده (۱) غریق در آبشار شیرآباد (۱) بیمارهای شنا (۱) مقدمه ای بر gps (۱) تصاویر ماهواره ای ناسا از سیل پاکستان (۱) نجات در رودخانه (۱) نجات در آبهای خروشان (۱) تجهیزات نجات در رودخانه (۱) تجهیزات نجات در سیلاب (۱) سیل پاکستان (۱) تیم جستجو و نجات در سیلاب (۱) امداد در سیلاب (۱) نجات در سیلاب (۱) ترکیب گازها در غواصی (۱) تنفس در غواصی (۱) گازهای تنفسی در غواصی (۱) نیازهای غواصی (۱) الزامات غواصی (۱) جدول برداشت فشار (۱) برداشت فشار غواص (۱) رانکارد شناور (۱) برانکارد آبی (۱) درد گوش در غواصان (۱) درد گوش در غواصی (۱) بیماری‌ فشار و غواصی (۱) مناطق آبی استان گلستان (۱)
My Friends http://ukdivers.com/ http://www.118ba118.com/ http://www.daneshema.com/index.html http://www.seaandsea.com/ اطلاعات مختلف دریایی و عالی آموزش غواصي بسيار زيبا و جالب باشگاه كوهنوردي شهيد وركش بانك اطلاعات پزشكي پاراست بانك مقالات امداد و نجات پایگاه اطلاع رسانی پزشکان ایران پرورش و نگهداري زنبور عسل تجهيزات غواصي تجهيزات غواصي كرسي تيم غواصي و نجات در سيلاب استان همدان جامعه اطلاعات ايرانيان دريافت فايل تجهيزات ست نجات وبر سازمان پدافند غيرعامل ايران سازمان مديريت بحران تهران سايت پروفسور سلطان زاده سایت طب دریایی شركت پتزل شركت تخصصي غواصي شركت لوكاس غواصي پدي غواصي در ايران فدراسيون جهاني صليب سرخ و هلال احمر فدراسيون نجات غريق ايران فدراسيون نجات غريق جهاني كامل ترين سايت وضعيت جوي ايران برا ي يك هفته مركز آموزش هاي آبي ايران موسسه زلزله نگاری ایران پایگاه اطلاع رسانی امداد دریایی